Calo ponderale alla nascita e piccoli supplementi di latte artificiale: inaccuratezze e dubbi sul portale allattamento della SIP
Segnaliamo che IBFAN Italia e MAMI hanno inviato una lettera al Portale Allattamento della SIP, questo il testo:
La pagina del portale allattamento della SIP (Società Italiana di Pediatria) che dà la parola ai lettori ha pubblicato, il 20 aprile 2015, un commento dal titolo “Calo ponderale alla nascita e piccoli supplementi di latte artificiale”. L’autore del commento, basandosi su un paio di articoli, uno pubblicato nel 2013 (1), e considerato problematico e inconcludente anche dall’autore del commento, l’altro nel marzo del 2015 (2), si esprime nettamente a favore di un “uso limitato e congruo di latte artificiale (sospeso non appena i
segni della montata si manifestano)” nei neonati con eccessivo calo ponderale dopo la nascita. Secondo l’autore, questa misura “certo non (va) applicata al 5% del calo, sia chiaro […] diciamo però intorno al 7-8% in media”. E conclude lanciando una frecciata contro l’Iniziativa Ospedali Amici dei Bambini: “Il fatto che un Centro Ospedaliero sia “amico del bambino” solo se non adopera alcun presidio alimentare di supporto è, a mio parere (e, visti i precedenti autorevoli studi, non solo mio), riduttivo e probabilmente deleterio in termini di successo degli allattamenti.”
Premesso che ognuno è libero di esprimere la propria opinione, ci preoccupano due fatti:
- Che l’autore del commento travisi i risultati del secondo dei due studi, e da questa operazione tragga lo spunto per avvalorare e diffondere la propria opinione. Innanzitutto i due studi sono collegati fra loro, ma solo per il fatto di avere (parzialmente) gli stessi autori, e non sono affatto, come è riferito nella “recensione” del portale SIP, il “naturale prolungamento e la ineluttabile evoluzione” l’uno dell’altro. Si tratta, nel caso dell’articolo del 2013, di un piccolissimo studio randomizzato sull’effetto di una supplementazione con piccole dosi di formula a neonati con modesto calo ponderale (40 pazienti in tutto), gravato da molteplici limitazioni e rischi di bias nonché da conflitto di interesse, sul quale sia la Cochrane Library sia l’Academy of Breastfeeding Medicine avevano già scritto un esauriente commento negativo (3,4). Il secondo articolo, forte di una casistica assai più robusta (1107 coppie madre/neonato), riporta i risultati di uno studio osservazionale che collega l’eccessivo calo ponderale alla nascita con il livello di ansia materna e la durata dell’allattamento, indipendentemente dal tipo di intervento operato (formula o meno). Scrive invece il recensore SIP: “Le conclusioni di questo lavoro […] sono le medesime e corrispondono in modo pressoché esatto alle constatazioni che ho effettuato in base alla mia personale esperienza […]: […] effetto positivo della limitazione del calo medesimo mediante piccole supplementazioni (con opportuni accorgimenti); percentuali di successo, in termini di allattamento esclusivo al seno al traguardo dei 6 mesi, maggiori nel gruppo supplementato rispetto al non supplementato.” Ma leggendo l’articolo in oggetto (2):
- non si trova cenno di un effetto positivo di piccole supplementazioni né sul calo ponderale né sul successo dell’allattamento; al contrario, nel discutere i limiti del loro lavoro, gli autori scrivono di “non aver trovato dati sulle raccomandazioni mediche per supplementi di formula nel caso di eccessivo calo ponderale e di non essere perciò in grado di determinare il ruolo di tali raccomandazioni sull’associazione tra eccessivo calo ponderale e sviluppo di preoccupazioni materne riguardanti la produzione di latte”;
- si legge che i tassi di allattamento (non esclusivo, tra l’altro) a 6 mesi erano maggiori nei bambini che a 2 settimane non erano alimentati con formula rispetto a quelli che lo erano.
- Che alla SIP sia sfuggita la percezione di tale inaccuratezza, perché una cosa è proporre una propria “opinione di esperto” al giudizio dei lettori, altra cosa è presentare una realtà scientifica evidence-based. Delle tre, una:
- questa pagina del portale SIP non è controllata e chiunque può pubblicarvi ciò che vuole;
- questa pagina del portale SIP è controllata, ma chi controlla non verifica se gli autori riportano accuratamente le ricerche o se ne travisano il significato;
- questa pagina del portale SIP è controllata, ma se chi vi scrive di fatto favorisce le ditte che finanziano “in modo non condizionato” i congressi, tutto è permesso.
Non sappiamo quale delle tre ipotesi sia vera, ma ci sembra lecito avere ed esprimere dei dubbi.
In conclusione, chiediamo che:
- la nostra replica sia pubblicata sul portale SIP;
- la SIP si dissoci dall’opinione espressa dall’autore del commento;
- ed in particolare da quella espressa nei confronti dell’iniziativa Ospedali Amici dei Bambini.
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1. Flaherman VJ et al. Effect of early limited formula on duration and exclusivity of breastfeeding in at-risk infants: an RCT. Pediatrics 2013;131:1059-65
2. Flaherman VJ et al. Relationship of newborn weight loss to milk supply concern and anxiety: the impact on breastfeeding duration. Maternal and Child Nutrition 2015; doi: 10.1111/mcn.12171
3. Becker GE, Remmington S, Remmington T. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD006462. DOI: 10.1002/14651858.CD006462.pub2
4. https://bfmed.wordpress.com/2013/05/13/early-limited-data-for-early-limited-formula-use/
12:18
Buongiorno. Sono Stefano Tasca, l’autore dell’intervento su “la parola ai lettori” a cui si fa riferimento nella lettera di MAMI e IBFAN e che l’ACP ha fatto sua. Alla lettera è stato risposto dalla SIP e da me in modo chiarificatore ed a più riprese ma a chi fosse sfuggito il senso di tali repliche penso sia utile rivalutarlo. Qui di seguito riporto tali risposte (pubblicate sul sito allattamento della Società Italiana di Pediatria):
SIP: “”La rubrica “La Parola ai Lettori” ospita opinioni libere espresse dai lettori e non “recensioni del portale SIP” come si asserisce nella lettera del MAMI : quanto scritto nella rubrica non necessariamente è condiviso dalla Società Italiana di Pediatria. Lo scambio di opinioni non prevede preclusioni, purché sia condotto in maniera civile. L’autore ipotizza, nel suo intervento, che l’offerta limitata nel tempo di piccole aggiunte con sostituti del latte a neonati con calo ponderale > 10% rispetto al peso della nascita possa aumentare le probabilità di allattamento esclusivo al seno a 6 mesi. Se è vero che l’uso limitato e sporadico nel tempo di qualche aggiunta può non influire sull’allattamento al seno, è altrettanto vero che le evidenze attuali indicano di non ricorrere a sostituti del latte, senza una buona motivazione. L’utilizzo frequente di latti formulati può peraltro denotare scarsa conoscenza della fisiologia, delle tecniche di comunicazione e di sostegno dell’allattamento al seno. Quanto supposto dal dott. Tasca è sicuramente non dimostrato in letteratura, ma potrebbe rappresentare un’ipotesi di ricerca. Noi siamo del parere (guai se non fosse così!) che anche le conoscenze consolidate, quelle che orientano la nostra pratica quotidiana, possano essere messe in discussione. In altre parole, in una comunità scientifica che si rispetti, anche idee non troppo ortodosse meritano di essere condivise in maniera serena ed essere prese in considerazione per discuterne e per stimolare nuove e migliori ricerche. Tutto ciò senza mettere in discussione la buona pratica di ridurre, per quanto possibile, le supplementazioni di latte artificiale.””
TASCA (autore): “”Gentile signora Paini (Presidente MAMI), la ringrazio dell’occasione che mi da per precisare alcune piccole cose in merito a quanto sopra da me scritto e che lei ha commentato nella lettera aperta al link suggerito.
1) La SIP non c’entra nulla con quanto da me riportato. Io non sono un redattore ne un dipendente ne uno che detta la linea. Ho semplicemente usufruito de “la parola ai lettori” per trasmettere un’esperienza e sottoporla a discussione. La SIP quindi mi ha semplicemente e democraticamente ospitato: ciò che penso e constato io non è quindi imputabile alla Società (che , tra l’altro, ringrazio per l’ospitalità) ne significa una sua tacita condiscendenza . Credo che nessuno pretenda censure. Se la prenda con me personalmente, dunque.
2) A questo proposito le segnalo che quanto ho detto in merito all’articolo più recente (2015) non è volto a confermare il precedente articolo da me citato (2013) ma semplicemente quello che ho constatato io di persona in merito agli effetti negativi dell’ansia sull’insorgenza della montata. Sono io che ho constatato un migliore effetto a distanza. Gli autori si sono limitati a concludere “Ameliorating EWL (Excessive Weight Loss) might alleviate milk supply concern and anxiety and improve breastfeeding duration” (parole testuali)… il che, in mancanza di latte materno, è piuttosto complicato da realizzare se non attraverso sistemi alternativi….e questo rappresenta (io lo interpreto così: ne sono testimone diretto, visti i miei risultati personali) il naturale prolungamento dello studio precedente che, con tutti i suoi limiti (ne ho parlato anch’io) palesemente dichiarava la buona riuscita del test.
3) Le vorrei riportare la viva voce di una delle autrici dello studio pubblicato su Pediatrics. L’ho tratto dai commenti ad uno dei links che lei ha suggerito. Si tratta di Janelle Aby della Stanford University. Lo traduco per una fruizione migliore:”….Mentre voi disapprovate aspramente il nostro approccio, rimane il fatto che molti dei nostri bambini “nutriti esclusivamente al seno” sospendono l’allattamento ben prima di quanto dovrebbero. Nel nostro reparto passiamo innumerevoli ore cercando di convincere le madri a NON usare latte artificiale. Siamo contrari al suo uso quando l’allattamento va bene. Potreste dirci che non facciamo abbastanza. Probabilmente dovremmo fare di più. Ma nel frattempo preferisco sostenere l’allattamento naturale con metodi che possono realmente farlo progredire. Intravvedo MENO rischi proponendo piccole quantità di latte formulato per pochi giorni che nell’insistere con un allattamento esclusivo al seno per pochi giorni vedendolo naufragare poi nel latte di formula per i successivi DUE ANNI. So che la fuori ci sono molte mamme che non hanno mai dato ai loro figli neanche una goccia di formula. Penso sia fantastico. Spero che ce ne siano sempre di più. Ma ne conosco anche tante che si sono sentite così frustrate dall’allattamento al seno che alla fine ci hanno rinunciato. Ne vorrei vedere sempre meno. E se una piccola supplementazione di latte formulato o di latte di donna da donatore può aiutarle a superare la frustrazione e a resistere, allora, a meno che qualcuno possa definitivamente dimostrare che il rischio è maggiore del beneficio, io la userò”…….. Personalmente non sono assolutamente avverso all’iniziativa “Ospedale amico del bambino”: tutto il contrario. Con la frase finale del mio scritto intendevo dire che essere “baby friendly” significa porre attenzione al BENESSERE di madre e figlio e non soltanto alla corretta applicazione di norme a prescindere dai risultati. Se per ottenere una piena e duratura lattazione ho necessità di supplementare il bambino in calo significativo con piccole quantità di latte artificiale o materno da donatore (quest’ultima ipotesi sarebbe certamente più auspicale ma non sempre è possibile) mi ritengo perfettamente “Amico del bambino”.””
Da ultimo vorrei riportare integralmente quanto, nell’articolo di Flaherman del 2015, si dice a proposito di milk supply concern e di maternal anxiety: “”At 2 weeks, milk supply concern and positive anxiety screen were more common (42% and 18%, respectively) among mothers whose infants had had EWL than among mothers whose infants had not had EWL (20% and 6%, respectively) (P < 0.001 for each comparison). Mothers with milk supply concern at 2 weeks were much less likely to be breastfeeding at 6 months, with odds ratio of 0.47 (0.30, 0.74) in multivariate analysis. EWL may increase milk supply concern and anxiety and these may reduce breastfeeding duration. Ameliorating EWL might alleviate milk supply concern and anxiety and improve breastfeeding duration.””
Mi spiace per i fraintendimenti. Un caro saluto e buon lavoro a MAMI, IBFAN e ACP
Stefano Tasca
17:46
Care/i Amici, sono un collega pediatra, purtroppo questi fraintendimenti nascono dall’errore di fondo della pediatria mondiale che dalla sua nascita in poi ha confuso la parola “crescita” con la parola “ingrasso” e l’altrettanto deleteria idiozia che considera il latte materno un semplice alimento. Come dire che il sole serve solo a riscaldarsi. Lo scopo di un serio pediatra è di far assumere ogni singola goccia di latte materno il più a lungo possibile ad ogni neonato senza mistificazioni e senza malafede perchè è più importante lo stato complessivo di salute del bambino presente e futuro di qualche grammo in più sulla bilancia. Più a lungo dura un allattamento esclusivo (non misto ovviamente) e meglio è. Nessuno tiene conto che la sequenza clampaggio precoce-anemia-tachipnea-astenia-difficoltà alla suzione-scarsa stimolazione seno-ritardata montata lattea/ipogalattia-calo ponderale eccessivo/disidratazione-ittero-fallimento allattamento materno è frequentissima nei nidi ospedalieri. Se si ravvisa la possibilità di un calo eccessivo si dovrebbe prima valutare adeguatamente come procede quel singolo allattamento per apportare i necessari correttivi piuttosto che pernsare subito a supplementare con latte artificiale. Quindi non si tratta di dare un alimento che per me andrebbe bandito e proibito per legge dagli ospedali alla stregua delle sigarette ma di impareare esattamente come gestire l’allattamento materno che è univoco, non vi sono disparità di opinioni in chi si occupa veramente e coscienziosamente di allattamento. Non mi è mai capitato di litigare con le amiche della Leche League o dell’OMS/UNICEF su questo argomento quindi o si fa come dicono loro o si sbaglia. Perchè i pediatri italiani non vogliono capirlo e non perdono occasione per insinuare dubbi o fare da cassa di risonanza ad uso e cosumo di questa o quella ditta? Possono impunemente dei professionisti che si occupano d’infanzia non essere d’accordo e disattendere quanto stabilito dall’ OMS e dall’UNICEF?
Cordiali saluti
massimo m. alosi